Quels sont les axes majeurs du traitement de l’ulcère veineux ?

 

Quels sont les axes majeurs du traitement de l’ulcère veineux ?

A - Compression veineuse multi-couches

B - Traitement chirurgical

C - Revascularisation

D - Surélévation du membre

E - Bandages multitype ou bandes sèches inélastiques ou à allongement court ou bandes enduites ou bas (chaussettes, bas-cuisse, collants)

Extrait partie Traitement de l'item 226 

1. Facteurs influençant la cicatrisation

Au troisième mois de traitement, 70 % des ulcères veineux sont cicatrisés. De nombreux facteurs entrent en jeu dans la cicatrisation de l’ulcère veineux. L’ulcère est plus long à cicatriser s’il est ancien, de grande taille et s’il existe une atteinte veineuse profonde ou un lymphoedème. Il en est de même s’il existe une artériopathie ou d’autres pathologies concomitantes associées (diabète, insuffisance cardiaque, anémie). Une situation sociale défavorisée peut entraîner une mauvaise observance du traitement.

2. Traitement local symptomatique

Le schéma classique associe lavage à l’eau et au savon, anesthésie locale, détersion des zones fibrineuses, et pansement primaire afin d’obtenir le bourgeonnement qui comble la perte de substance puis l’épidermisation (à partir des bords de l’ulcère). Après nettoyage à l’eau et au savon, on peut appliquer durant 10 minutes avant rinçage des antiseptiques locaux si l’ulcère est infecté : classiquement eau boriquée 3 %, plus rarement Betadine dermique.

Après quelques jours la plaie est propre et le nettoyage à l’eau et au savon suffit. L’utilisation des antibiotiques locaux est inutile et non recommandée. Après application d’un anesthésique local pendant au moins 10 minutes (lidocaïne), la détersion mécanique à la curette ou au scalpel est réalisée lors des pansements. Elle peut être chirurgicale pour les ulcères rebelles à socle scléreux. Par ailleurs, pour préparer une détersion on peut utiliser un hydrogel ou un pansement gras pendant 48 heures ; ils permettent de ramollir la fibrine et facilitent ainsi la détersion de l’ulcère.

Le bourgeonnement est classiquement favorisé par des corps gras (tulle vaseliné) ; des hydrocolloïdes, pansements occlusifs et absorbants, composés de carboxyméthylcellulose ; des hydrogels composés de crilanomère. L’objectif est de créer au niveau de l’ulcère un microclimat humide qui est favorable au bourgeonnement et à l’épidermisation. La détersion est moins douloureuse. Les pansements sont plus espacés (tous les 2 jours puis 2 fois par semaine puis 1 fois par semaine). En cas d’exsudats importants, des alginates de calcium, extraits d’algues ou des hydrocellulaires permettent d’éviter la macération de la plaie.

L’épidermisation est favorisée par les corps gras, les hydrocolloïdes et les hydrocellulaires. Les greffes dermo-épidermiques en pastilles ou en résille permettent d’accélérer l’épithélialisation et sont très utiles lors des ulcères de grande taille. Les téguments péri-ulcéreux sont traités en fonction de la lésion :

– eczéma et dermite ulcéreuse : solution de nitrate d’argent 0,5 %, crayon au nitrate d’argent ou dermocorticoïdes ;

– sécheresse cutanée : vaseline (huile ou pommade). Des procédés physiques sont aussi utilisés comme la création d’une dépression (thérapie par pression négative) au niveau de la plaie afin de favoriser son comblement.

Afin de surveiller la bonne évolution de l’ulcère, l’adaptation du protocole de soins infirmiers et l’absence de complication, le suivi du patient est primordial. Rapproché au début (au moins une fois par mois), il peut être espacé à mesure que l’ulcère se cicatrise. Enfin, il faut se rappeler que le traitement étiologique comprenant la compression veineuse visant à diminuer l’hypertension veineuse ambulatoire est plus important que le traitement local.

3. Compression veineuse

La compression veineuse est le principal traitement local de l’ulcère veineux. Plus de la moitié des échecs de cicatrisation seraient dus à une compression mal appliquée ou non portée. Il faut prendre le temps d’en expliquer l’intérêt au patient et contrôler ultérieurement sa bonne mise en place. Il faut prescrire soit des bandages multitype en première intention ou des bandes sèches inélastiques ou à allongement court ou bandes enduites ou bas (chaussettes, bas-cuisse, collants) > 36 mmHg. La pression à retenir est la plus forte supportée par le patient. Le repos en position de drainage veineux doit être conseillé, surtout s’il existe un oedème : décubitus dorsal, pieds du lit surélevés de 10 cm, en particulier en cas d’ulcère rebelle ou position assise, jambes allongées sur un tabouret. Enfin, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) avec un indice de pression systolique (IPS) < 0,6, et la micro-angiopathie diabétique évoluée sont des contre-indications à la compression veineuse.

4. Traitement chirurgical

Les indications à la chirurgie relèvent d’une consultation spécialisée, et concernent les éveinages de veine grande saphène incontinente, en l’absence d’incontinence veineuse profonde associée. Les varices saphènes se compliquent de troubles trophiques, reconnus comme étant à l’origine d’une diminution de qualité de vie des patients. La chirurgie d’exérèse, associant crossectomie et stripping, est la procédure chirurgicale de référence du traitement des varices saphènes. La chirurgie endoluminale ou endovasculaire est une alternative proposée.

5. Autres traitements

*La vaccination antitétanique doit être faite ou remise à jour. Les antalgiques sont adaptés aux besoins en particulier avant les soins locaux. Les phlébotropes sont inefficaces sur la cicatrisation des ulcères et ne doivent donc pas être prescrits. La mobilisation des articulations du pied et de la jambe aide à la fonction pompe du mollet.

Il fallait donc répondre : A, D et E

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