Mise à jour de l'Item 329

Item 329 - Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez : un brûlé, un polytraumatisé,  un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres,   un traumatisé du rachis, un traumatisé thoracique, un traumatisé  oculaire, un patient ayant une plaie des parties molles

Nicolas Bellier1, Bruce Charleux2, Jean-Stéphane David1

1. Service d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bénite, 2. Service d’ophtalmologie, hôpital Édouard-Herriot, 69003 Lyon, France

 

Le polytraumatisme est défini par l’association de plusieurs lésions traumatiques mettant en jeu le pronostic vital. Il survient dans la majorité des cas à la suite d’un accident de la voie publique ou à une chute. Il s’agit d’un problème de santé publique, puisque les traumatismes sévères sont responsables de plusieurs milliers de décès par an et représentent la première cause de mortalité et de handicap du sujet jeune. La moitié des décès surviennent dans les 24 heures, et on estime que 25 % d’entre eux seraient en partie liés à un retard de diagnostic et de prise en charge. La mortalité précoce est essentiellement due à un choc hémorragique ou à un traumatisme crânien. Plusieurs lésions sont souvent associées, ce qui impose la réalisation systématique d’une tomodensitométrie du corps entier. La prise en charge du patient polytraumatisé débute sur les lieux de l’accident et doit être planifiée et stéréotypée. En présence de signes de gravité, le blessé doit être rapidement orienté vers une structure spécialisée disposant d’une équipe pluridisciplinaire entraînée, disponible 24 heures sur 24, d’un plateau technique chirurgical et radiologique opérationnel, d’un centre de transfusion approvisionné et d’un service de soins critiques.

Nous détaillerons les étapes de la prise en charge préhospitalière et hospitalière, puis nous aborderons les spécificités propres à chaque type de traumatisme.

Prise en charge préhospitalière

Elle repose sur :
– l’évaluation de la gravité et le bilan lésionnel ;
– le conditionnement du patient et la mise en oeuvre de gestes de « sauvetage » thérapeutique en cas de détresse vitale ;
– la pré-alerte et l’orientation vers une structure adaptée (trauma center) à la gravité et aux lésions présentées par le patient ;
– la maîtrise du timing de prise en charge en visant une prise en charge préhospitalière la plus rapide possible.

Évaluation de la gravité et bilan lésionnel

Un examen clinique complet est indispensable, mais ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique. L’appréciation de la gravité du traumatisé sévère repose sur la présence de signes de détresse vitale, qu’ils soient hémodynamiques, respiratoires ou neurologiques, mais également sur la sévérité des lésions anatomiques constatées et sur des éléments de cinétique lésionnelle. Ils sont classiquement définis par les critères de Vittel (tableau 1). Il faut évidemment tenir compte de l’âge du patient, de la présence de comorbidités et de la prise de médicaments, en particulier d’anticoagulants.