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Item 48 - Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l'homme - Dr Pierre-Yves Rabattu, Dr Yohann Robert, Pr Bernard Boillot 

Objectifs : DIAGNOSTIQUER un phimosis, une torsion de cordon spermatique, une hydrocèle, une cryptorchidie. IDENTIFIER les situations d'urgence et PLANIFIER leur prise en charge.

La pathologie génito-scrotale chez le garçon et l’homme est fréquente. Elle est source de nombreuses consultations, que ce soit aux urgences, en médecine de ville ou en chirurgie, et l’examen clinique doit permettre de différencier les situations d’urgence d’une part, les situations nécessitant un traitement médical d’autre part, de celles nécessitant un traitement chirurgical.

Rappels embryologiques

Le testicule se forme initialement assez haut chez l’embryon, à la partie inférieure du mésonéphros, et entame une migration caudale à partir de la 10e semaine de gestation, pour rejoindre sa situation définitive. Cette migration est composée d’une phase transabdominale et d’une phase transinguinale. Au cours du 3e mois de gestation, deux évaginations péritonéales se forment à la partie caudale de la cavité coelomique. Ces diverticules se dirigent à travers la paroi abdominale jusqu’aux bourrelets génitaux, qui forment ultérieurement les grandes lèvres chez la fille et le scrotum chez le garçon. Ils constituent les canaux péritonéo- vaginaux chez le garçon, et s’oblitèrent quelques semaines avant ou après la naissance, ne laissant persister que le ligament dit de Cloquet. La partie la plus caudale au contact du testicule persiste et forme la vaginale testiculaire, cavité virtuelle contenant une petite quantité de liquide séreux.

Concernant la verge, elle est issue du tubercule génital qui croît et subit une migration mésenchymateuse érectile formant le corps spongieux pénien et glandulaire, qui est complété par les corps caverneux. Au cours du 4e mois, une invagination ectodermique circulaire, la lame épithéliale préputiale, migre depuis la partie distale du gland et permet la séparation future du gland et du prépuce.

Diagnostics

Phimosis

Le prépuce est la partie du fourreau de la verge située en regard du gland. Ces deux structures dérivent de la même origine embryologique et, à la naissance, il existe presque systématiquement un phimosis dit physiologique, parfois associé à des adhérences balano-préputiales, elles aussi physiologiques. L’évolution naturelle tend à détendre l’anneau préputial et lever progressivement ces adhérences. Il convient donc de respecter cela, en proscrivant toute manoeuvre traumatique sur le prépuce, telle que le décalottage forcé, la dilatation de l’anneau préputial ou encore la libération des adhérences balano-préputiales. Ces manoeuvres sont au mieux inutiles et douloureuses et peuvent même être délétères, entraînant un phimosis secondaire, cicatriciel, par sclérose secondaire du prépuce, sans parler du traumatisme psychologique pour les patients.

Phimosis congénial

Le phimosis congénital correspond donc à un état physiologique, mais qui peut persister de manière prolongée. Si c’est le cas, il convient de réaliser l’application de dermocorticoïdes localement de manière quotidienne pendant 1 mois, pour relâcher les tissus. 

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