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Item 337 - Malaise, perte de connaissance, crise comitiale - Dr Valentin Coirier, Dr Sophie Langner-Lemercier, Pr Patrick Jégo

La bonne prise en charge d’un patient consultant pour « malaise » nécessite que le médecin puisse intégrer la symptomatologie rapportée par le patient (ou par son entourage, par les témoins) dans un cadre nosologique précis. Cette première étape permet ensuite de guider les éventuelles explorations paracliniques, afin de retenir un diagnostic et de proposer un éventuel traitement spécifique. La sémantique doit donc être maîtrisée afin d’orienter le diagnostic de façon rigoureuse. En effet, le terme de malaise est un terme générique le plus souvent rapporté par le patient pour décrire des situations cliniques pouvant être de causes très variées. Ce terme ne doit pas être utilisé car imprécis et ne correspondant pas à une entité nosologique précise.

Il peut s’agir d’une :

syncope : perte de connaissance à début rapide, de durée brève et spontanément résolutive (retour à un état de conscience normal). La perte de connaissance est associée à une perte du tonus postural. La symptomatologie est expliquée par une diminution de la perfusion cérébrale ;

lipothymie : état « pré-syncopal » ; il existe également une diminution de perfusion cérébrale, ressentie comme une sensation imminente de perte de connaissance. Elle se différencie de la syncope vraie par l’absence de perte de connaissance, car l’hypoperfusion cérébrale est de durée plus brève. Les causes sont identiques à celles de la syncope vraie ;

crise comitiale : survenue de manifestations cliniques transitoires, en raison d’une hyperactivité paroxystique d’un groupe de neurones ;

perte de connaissance : il s’agit d’un trouble de la conscience avec perte de contact, sans communication possible. Elle est présente au cours d’une syncope ou d’une crise généralisée tonico-clonique.

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