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Item 276 - Cirrhose et complications - Dr Alexandre Pariente

Objectifs : DIAGNOSTIQUER une cirrhose. IDENTIFIER les situations d’urgence et PLANIFIER leur prise en charge. ARGUMENTER l’attitude thérapeutique et PLANIFIER le suivi du patient. DÉCRIRE les principes de la prise en charge au long cours en abordant les problématiques techniques, relationnelles et éthiques en cas d’évolution défavorable.

La cirrhose du foie correspond anatomiquement à un boule-versement diffus de l’architecture (lobulaire) hépatique par une fibrose entourant des nodules de régénération. Elle a des causes multiples (toutes à l’origine d’une maladie chronique du foie), reste longtemps asymptomatique, est (trop) souvent (deux tiers des cas) révélée par des complications liées à l’hypertension portale (HTP) et/ou à l’insuffisance hépatocellulaire, ou par un carcinome hépatocellulaire (CHC). L’alcoolisme chronique en reste la cause la plus fréquente et la plus grave.
Sa prévalence pourrait être de 3 ‰ en France mais est très probablement fortement sous-estimée.

Circonstances du diagnostic

Dépistage

Une cirrhose asymptomatique doit être systématiquement re-cherchée dans les situations suivantes :

–  contexte étiologique propice : consommation excessive d’alcool, hépatite B, hépatite C, syndrome métabolique, surcharge en fer notamment ;
–  anomalies des tests hépatiques, anomalies hématologiques (thrombopénie surtout, baisse du taux de prothrombine [TP]) ;
–  consultation préopératoire ;
–  examen morphologique demandé pour d’autres raisons (écho- graphie, scanner, imagerie par résonance magnétique [IRM] notamment) ;
–  infection bactérienne sévère (pneumonie, infections cutanées, pyélonéphrite, septicémie, etc.) ;
–  associations morbides ou maladies de cause commune (par exemple neuropathie périphérique, syndrome sec, etc.).

Symptômes et signes

Ils sont généralement très tardifs :

– signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement, syndrome dépressif ;
– signes ou syndromes plus spécifiques : ictère, œdèmes, ascite, hémorragie digestive (hématémèse, méléna, anémie aiguë ou chronique), douleurs de l’hypochondre droit ou de l’épigastre, encéphalopathie hépatique, troubles endocriniens notamment sexuels ;
– symptômes ou signes de la maladie causale : prurit des mala-dies cholestatiques, mélanodermie de l’hémochromatose, par exemple ;
– signes d’examen (v. infra).

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