Les mécanismes d'action des diurétiques

Fonction urinaire et physiologie rénale

Extrait de l'Item 264 - Prescription et surveillance des diurétiques (v. item 326) 

Dr Julien Wils, Guillaume Dupuis, Thibaut Hemery, Dr Robinson Joannidès, Dr Jérémy Bellien
Service de pharmacologie, unité de pharmacologie clinique, CHU-Hôpitaux de Rouen

Un rappel de physiologie rénale est nécessaire pour aborder la pharmacologie des diurétiques

Parmi les différentes fonctions du rein, celui-ci assure la régulation de l’équilibre hydro-électrolytique, en assurant le maintien du volume, de la tonicité et de la composition électrolytique des liquides de l’organisme. Cette fonction est effectuée par le néphron, unité fonctionnelle du rein, qui est constitué d’un glomérule et d’un tubule. Le tubule rénal est lui-même constitué du tubule contourné proximal, de l’anse de Henlé, dont la branche descendante (section fine) pénètre la médullaire depuis la zone corticale puis la branche ascendante (section large), remonte ensuite vers la corticale, et se prolonge par le tubule contourné distal. L’ensemble des tubules contournés distaux se déverse dans les tubes collecteurs.

Le tubule détermine la composition en eau et en électrolytes de l’urine par des phénomènes de réabsorption et de sécrétion qui sont sous la dépendance de systèmes de transports cellulaires passifs, liés aux gradients électrochimiques transmembranaires, ou actifs (consommation d’adénosine triphosphate [ATP]) contre ces gradients. Alors que le glomérule filtre 25 000 mmol d’ions sodium par jour, 99 % est ensuite réabsorbé par le tubule, et la quantité finale de sodium éliminée dans l’urine est ainsi très proche des apports moyens journaliers (250 mmol). De ce fait, une simple réduction de la réabsorption tubulaire portant sur 1 % de la quantité filtrée double la clairance sodique. La réabsorption sodée est très importante au niveau du tube contourné proximal (65 % de la quantité totale réabsorbée), puis diminue dans la branche ascendante de l’anse de Henlé (25 %), et le tube contourné distal (10 %).  Ces différences expliquent pourquoi les diurétiques qui agissent le plus en amont sont ceux qui potentiellement peuvent avoir l’effet natriurétique le plus important.

Le tube contourné proximal est le siège d’une réabsorption importante d’ions bicarbonates, grâce à l’action de l’enzyme anhydrase carbonique, qui influence parallèlement celle du sodium. Le filtrat est ensuite concentré dans la partie descendante de l’anse de Henlé : l’eau quitte le tubule alors que les solutés y restent (branche descendante perméable à l’eau et imperméable aux solutés dont le chlorure de sodium). Puis le filtrat est dilué au fur et à mesure de son passage dans la partie ascendante de l’anse de Henlé de la médullaire vers la corticale puisque les solutés sont extraits du filtrat alors que l’eau y est retenue (branche ascendante imperméable à l’eau et perméable aux solutés). Ainsi, l’osmolarité tubulaire est basse à la sortie de la branche ascendante de Henlé. Dans le segment de dilution situé à la jonction entre la fin de l’anse de Henlé et le début du tube contourné distal, l’urine devient hypo-osmotique par rapport au plasma. Par ailleurs, la réabsorption du sodium dans la branche ascendante de l’anse de Henlé entraîne une augmentation de la concentration de sel dans l’interstitium et la création d’un gradient interstitiel cortico-médullaire. Ce gradient interstitiel cortico-médullaire permet la réabsorption d’eau par le tube collecteur lors de sa traversée vers la papille urinaire, qui dépend de sa perméabilité. Cette dernière dépend de l’expression des aquaporines qui augmente sous l’action de l’hormone antidiurétique (ADH).

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